Varicocele

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Definimos varicocele como la dilatación venosa del plexo pampiniforme asociada a un reflujo de sangre hacia el testículo. En el 85-90% de los casos es izquierdo, en el 2-4% de pacientes es bilateral, y sólo en 1% afecta al cordón derecho. La presencia de varicocele se ha relacionado con alteraciones del desarrollo testicular ipsilateral, dolor crónico testicular e infertilidad. El varicocele se encuentra en alrededor de 15% de la población general y hasta en el 35% de los hombres con infertilidad.

  • Etiología y fisiopatología

Las diversas teorias etiológicas que se han propuesto como causa del varicocele apoyan la idea de un origen multifactorial. Entre las teorías anatómicas destacan la ausencia congénita o incompetencia de la vena espermática interna, la dificultad del drenaje venoso, el aumento de la presión hidrostática en la vena espermática interna, la alteración del mecanismo de la bomba fasciomuscular, y la compresión del sistema venoso de drenaje.

La patogenia de los efectos del varicocele puede ser debida a la alteración de termorregulación testicular, la hipxia, los efectos tóxicos de los metabolitos renales y adrenales, el estrés oxidativo, o la apoptosis.

  • Diagnóstico

El diagnóstico se basará en un examen físico cuidadoso realizado en una sala acondicionada térmicamente para mantener el escroto templado y relajado, en bipedestación.

Si el varicocele se aprecia a simple vista a través de la piel escrotal, estaremos ante un grado III, si palpamos las venas tortuosas dilatadas, no visibles, con el paciente en reposo, estaremos ante un grado II y si sólo se palpan dichas venas dilatadas con la maniobra de Valsava se tratará de un grado I.

La ecografía Doppler color puede emplearse para confirmar el diagnóstico (en caso de encontrar más de 3 venas mayores mm, en un paciente en bipedestación y reflujo con maniobra de Valsalva), así como para valorar la evolución y/o tratamiento.

En nuestra experiencia consideramos aconsejable la medición ecográfica del volumen testicular especialmente en pacientes jóvenes que pueden ver comprometido su correcto desarrollo puberal.

Si las varices no son palpables en un examen físico pero se detectan con el estudio doppler estaremos ante un varicocele subclínico.

 

  • Tratamiento del varicocele

 

-Cómo se trata un varicocele:

En nuestra opinión la mejor técnica para corregir un varicocele es la "varicocelectomía subinguinal" utilizando microscopio o gafas de aumento. Esta técnica es la que permite menor índice de complicaciones y de recidivas (reaparición del varicocele).

Además, existen diferentes técnicas:

  1. Cirugía Retroperitoneal: 25% recidivas y 10% complicaciones.
  2. Cirugía Inguinal: 5-15% recidivas y 10-30% complicaciones.
  3. Laparoscopia: 15% recidivas y 10% complicaciones. Requiere anestesia general.
  4. Radiología: 25% de fallos.

Frente a las técnicas descritas la "Varicocelectomía subinguinal" con gafas de aumento presenta un índice de recidivas menor del 3% y menos del 1% de complicaciones.

 

En nuestro hospital realizamos esta técnica y utilizamos gafas lupa de cuatro aumentos. Estas gafas permiten que veamos las estructuras cuatro veces más grandes de lo normal y que la cirugía sea más minuciosa y más eficaz.

La realizamos con anestesia regional (raquídea o epidural) y el paciente es dado de alta a las tres o cuatro horas, con un suspensorio y con tratamiento analgésico. El paciente se va a dormir a casa, puede volver a trabajar a los tres o cuatro días y no debe de hacer esfuerzos físicos violentos en catorce días.

La magnificación que nos ofrecen las gafas (cuatro aumentos) nos permite: identificar la arteria y no dañarla, localizar los linfáticos y no ligarlos y ver con claridad todas las venas, separarlas con cuidado y ligarlas para corregir la dilatación varicosa (varicocele).

En la figura 2, se representan los diferentes pasos que realizamos en una varicocelectomía subinguinal. Inicialmente, realizamos un pequeña incisión en la piel (3–4 cm) a nivel inguinal, liberamos el cordón inguinal y con la ayuda de un vessel-loop exteriorizamos el cordón inguinal. Posteriormente, abrimos las fascias espermáticas externa e interna y apreciamos las múltiples venas dilatadas que se entremezclan con la arteria testicular. Irrigamos ampliamente con papaverina para que la arteria se dilate y sea más fácil verla.

A continuación y con la ayuda de las gafas lupa (cuatro aumentos) identificamos la arteria testicular para no lesionarla. Localizamos los linfáticos para no ligarlos y provocar complicaciones (hidrocele). Posteriormente, con mucho cuidado vamos disecando (liberando) todas la venas y las vamos ligando y seccionando. Al final de la cirugía, todas las venas deben estar ligadas y seccionadas (así se evita el reflujo de sangre desde riñón al testículo) y la arteria testicular, los linfáticos y el deferente deben estar preservados.

Varicocelectomía subinguinal.

 

Visión del cordón inguinal con sus múltiples estructuras.

 

Una cosa está clara, a mayor visión, mayor precisión. Lógicamente, esta técnica de "varicocelectomia subinguinal" con gafas lupa presenta muy pocas complicaciones y en nuestra experiencia un bajísimo índice de recidivas.










Dr. Wafik Al-Wattar | © Copyright 2011 | Todos los derechos reservados



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